In der Tat eröffnet die Komplexität des Abrechnungssystems diverse Manipulationsmöglichkeiten, die ein strafrechtlich relevantes Verhalten zur Folge haben können. Beispielsweise werden gestohlene oder verloren gegangene Versichertenkarten genutzt, um diese bei Arztpraxen vorzuzeigen und hierüber Rezepte zu erlangen. "Die Rezepte werden dann weiterverkauft oder es wird mit Apotheken in der Form kooperiert, dass diese das verordnete Medikament gegenüber der Krankenkasse abrechnen, es aber tatsächlich nicht ausgegeben und auf diese Weise Geld für nicht erbrachte Leistungen erhalten", weiß Skorczyk. Bei Einbrüchen in Arztpraxen würden u.a. Blankorezepte entwendet, die dann zur Fälschung genutzt werden. Die gefälschten Rezepte werden von den Tätern in Apotheken eingelöst, um die so erhaltenen Medikamente selber zu verkaufen – meist in Osteuropa. Im Bereich der sonstigen Leistungserbringer werden etwa von Hebammen Hausbesuche abgerechnet, die in Wahrheit gar nicht stattgefunden haben oder es werden falsche Kilometerangaben gemacht. Skorczyk gibt einen tiefgründigen Einblick in die gesamte Palette der Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen. Betrug, Untreue, Vermögensschäden, Korruption, selbst Tötungsdelikte – alles ist dabei.
"Jeanne d“Arc" der Korruptionsbekämpfung
Doch Georgia Skorczyk (Foto) findet sich mit diesen Tatsachen nicht ab. Liebevoll wird sie "Jeanne d“Arc" vom Vorstand der Techniker Krankenkasse genannt, weil auch die Jungfrau von Orléans mit Herzblut für ihre Überzeugungen gekämpft hat. Die gelernte Rechtsanwältin ist trotz einer Reihe ehrenamtlicher Verpflichtungen und zweier Kinder aktives Mitglied der Arbeitsgemeinschaft "Korruption und Gesundheit" bei Transparency International. Die Organisation setzt sich für eine effektive und nachhaltige Bekämpfung der Korruption ein und steht für Integrität, Verantwortlichkeit und Transparenz in der Zivilgesellschaft. Außerdem ist Skorczyk ehrenamtliche Richterin am Oberverwaltungsgericht Hamburg. Und sie weiß, wie man Betrügereien Herr wird.
IT-Einsatz zur Betrugserkennung
"Der Einsatz von Informationstechnologie zur Betrugserkennung ist aufgrund der Vielzahl an Abrechnungsfällen unumgänglich", so Skorzcyk im Rahmen des jährlichen Risiko-Gipfel SAS RISK 07 in Frankfurt. Hier reitet "Jeanne d“Arc" wieder in vollem Galopp. Man merkt ihr den Idealismus förmlich an. "Letztendlich liegt ein Systemfehler vor", sagt sie und kann ihre Thesen mit einer Vielzahl von Beispielen auch untermauern. Kostprobe? Zwar werden eingehende Rechnungen der Leistungserbringer im Sinne einer Rechnungskontrolle geprüft. Ein übergeordneter Blick auf das Abrechnungsverhalten einzelner Leistungserbringer ist jedoch erst mit dem IT-Einsatz mit vertretbarem Aufwand möglich. Hierzu hat die Techniker Krankenkasse verschiedene Instrumente entwickelt. Die Datenbasis für die Datenanalysen mit dem Ziel der Betrugserkennung bildet ein Datawarehouse auf der Grundlage der Business-Intelligence-Software des Anbieters SAS. Die Daten sämtlicher Leistungsgebiete fließen in dieses Datawarehouse ein. Der Datenschutz innerhalb des Datawarehouse wird dadurch gewährleistet, dass die Versichertennummern pseudonymisiert werden. Rückschlüsse auf einzelne Versicherte sind daher nicht möglich. Weiterhin ist das Datawarehouse in fachliche Bereiche untergliedert, die so genannten Datamarts. Zugriffsberechtigungen werden je nach Aufgabenstellung der Mitarbeiter nur datamartbezogen vergeben. Doch schon tun sich an anderen Ecken neue Fronten auf: "Die Auswirkungen der bevorstehenden umfassenden Reformbestrebungen im gesamten GKV-Bereich auf die Thematik der Abrechnungsmanipulation bleiben abzuwarten", sagt Skorzcyk noch etwas vorsichtig. So werde die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte zwar die Möglichkeiten der Fälschungen im Rezeptbereich erheblich einschränken. Dennoch werden sich durch die Einführung auch neue Betrugsvarianten beispielsweise im Bereich des Computerbetruges ergeben. Festzustellen bleibe, so Skorczyk weiter, dass auch unter geänderten Rahmenbedingungen der von der Techniker Krankenkasse gewählte Einsatz eines intelligenten und innovativen Softwarelösung ein wesentlicher Bestandteil zur Bekämpfung von Abrechnungsmanipulationen sein wird.
